脓毒症是机体对感染产生的炎症反应失调而引起生理和器官功能损害的临床综合征，常合并多器官功能障碍。而急性肾损伤（AKI）是脓毒症最常见的并发症，而其中部分脓毒症相关AKI（SA-AKI）患者需要肾脏替代治疗。SA-AKI的病理生理机制尚不完全清楚，最新研究提示脓毒症免疫调节异常引起级联炎症反应“细胞因子风暴”所导致循环中高水平内毒素和细胞因子会加速SA-AKI的进展。除了传统的CRRT方式外，特异性针对脓毒症内毒素、细胞因子等的多种新型体外血液净化治疗模式近年来也取得了一些进展，旨在通过靶向去除循环中内毒素、细胞因子来调节免疫炎症反应，包括：高截留滤器、血液灌流/血液吸附、高吸附血液滤过、连续性血浆过滤吸附（CPFA）。

一、高截留滤器

高截留膜具有较大的孔径（平均孔径为20 nm），截留蛋白相对分子质量范围60 000~150 000（白蛋白相对分子质量约65 000），作用原理是增大膜孔径以允许更大分子通过。研究显示[2]高截留对细胞因子（如IL-6、IL-8）具有显著的清除效果，但高截留组和标准组比较细胞因子水平的降低没有明显差异，同时还伴随着大量白蛋白丢失。

二、血液灌流/血浆灌流

血液灌流/血液吸附主要是利用体外循环吸附剂与血液相互接触，通过范德华力、静电和（或）疏水键等相互作用特异性或非特异性地吸附炎症因细胞因子及内毒素。

1、多黏菌素B吸附柱

固定有多黏菌素B的纤维吸附柱PMX（Toraymyxin，日本东丽公司）是目前日本使用最广泛的可特异性去除内毒素的体外血液净化治疗设备，主要用于革兰阴性菌感染患者。

2、细胞因子吸附柱 

细胞因子吸附柱CytoSorb的多孔吸附性聚合物微珠可吸附多种细胞因子（相对分子质量范围5 000~55 000），无内毒素吸附作用，体外实验已证实 CytoSorb可有效清除细胞因子。

3、非特性吸附血液灌流器

包括希尔康RC250/RC180在内的大孔吸附树脂非特性吸附血液灌流器，是针对细胞因子和中分子量毒素吸附设计的大容量血液灌流吸附柱，现已证实可吸附包括IL-1、IL-6、IL-8、IL-10和肿瘤坏死因子α在内的多种细胞因子。适用于存在“细胞因子风暴”的危重患者。

三、高吸附血液滤过

标准的聚丙烯腈血液滤过膜是带有正电的聚乙烯亚胺聚合物，具有特异性吸附内毒素和细胞因子能力，兼具肾脏替代功能，膜表面预接枝4500 U/m2肝素，对抗凝要求相对较低，适用于革兰阴性菌为主的脓毒症休克患者。          

四、连续性血浆滤过吸咐(CPFA)

CPFA是指将全血进行血浆分离后再进行吸附治疗，对细胞因子和内毒素具有加强吸附的作用，吸附后的血浆可再通过透析滤器后返回患者体内，以进一步去除溶质和液体。

  

近十多年来, 人们一直热衷于尝试用血液净化的方法治疗脓毒症。虽然理论和部分试验证实连续血液净化等血液净化方法，能够清除脓毒症时的炎性细胞因子, 改善血流动力学, 但由于研究结果参差不齐, 尤其对预后改善不佳, 目前采用血液净化治疗脓毒症尚未得到公认。近年来, 越来越多的研究报道提示, 内毒素吸附治疗能够改善感染性休克患者的血流动力学和预后, 给血液净化治疗脓毒症带来了新的希望。目前研究热点转向以吸附为主的血液净化方式或连续血液净化联合吸附的集成血液净化方式。无论是广谱性吸附器还是吸附型滤器。

附图：重症血液净化技术    

参考文献：

[1]Ronco C ,张凌 ,陆任华 , et al.重症肾脏替代治疗和血液净化技术的标准化术语命名[J].华西医学,2018,33(07):782-796.

[2]Claudio R,Rinaldo B. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art[J]. Critical Care,2022,26(1).

[3]杨荣利,陈秀凯,王小亭等.重症血液净化与集成[J].协和医学杂志,2017,8(06):375-380.

[4] Forni LG, Ricci Z, Ronco C. Extracorporeal renal replacement therapies in the treatment of sepsis: where are we? Semin Nephrol. 2015 Jan;35(1):55-63. doi: 10.1016/j.semnephrol.2015.01.006. PMID: 25795499.    

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